(節錄自某醫院口腔顎面外科手冊 by 陳怡睿)

口腔惡性腫瘤( oral cancer )
ICD-9: 140-145
概論:
在美國口腔癌約佔所有癌症的百分之五,在我國則發生率有逐年上升的現象,發病年齡逐漸下降,在十大死因的排名上也有逐年上升的趨勢(十大死因第七位,男性十大癌症死因第五位)。口腔癌中有百分之九十五為鱗狀細胞上皮癌,最好發部位為頰側癌。口腔癌最廣為人知的危險因子為嚼食檳榔、抽煙、及喝酒,根據高醫葛教授所做的研究,三著兼有使發病機會增加一百二十三倍。以台灣現今檳榔之氾濫,吾人在門診看診時,對於有不良習慣的患者,應提高警覺,除了處理牙齒問題等主訴之外,應小心檢查軟組織狀態,及早發現及早治療。
症狀
最常見的臨床症狀為口內腫塊及不癒性潰瘍。一般潰瘍傷口應在兩週內有癒合現象,若患處持續擴大則需進一步檢查。其他可能症狀包括:吞嚥困難,出血,疼痛,牙齒動搖,體重減輕,口齒不清。
診斷
確定診斷需做切片檢查。確定診斷後應安排:1.頭頸部電腦斷層掃描、2.腹部超音波、3.全身骨掃描、4.胸部x光、5.全口放射線檢查,以確認是否有頸部淋巴結轉移或遠端轉移。必要時可再安排其他部位之影像檢查,內視鏡檢查,超音波檢查,或腫瘤標記檢查。
治療:
−內科治療:
若因患者狀況(嚴重全身性疾病、遠端轉移、多重腫瘤)或患者個人意願而不願或不適
合手術治療,則可考慮安排化學治療或放射治療。末期患者則參考患者及家屬意願,安排緩和安寧
療護。
−外科治療︰主要治療方式,必要可再合併化學治療或放射治療。
═手術適應症(Indication)
  患者全身性狀況可承受重大手術,且腫瘤可以手術方式切除乾淨的情況均可考慮手術切除。
═術前評估(Pre-OP evaluation)
  1.詳細詢問過去病史並安排血液生化檢查,評估全身狀況。
  2.需要時進行會診評估。
  3.依患者情形考慮手術前化學治療。
  4.依患者全身狀況及腫瘤手術計劃評估適當的重建方式

═手術方法(Procedure)
1.    廣泛切除 (wide excision) :
腫瘤範圍外並包含二公分的安全距離 (safe-margin),範圍內之神經、血管、肌肉、骨骼等均予切除,若有進行頸部淋巴廓清術( RND radical neck dissection ),整個切除組織應儘量一併整體切除(en-bloc)。下顎骨視腫瘤侵犯程度,進行邊緣切除(margional resection)或全切除( block resection)。
2.    頸部淋巴廓清術( RND radical neck dissection )︰
目的在清除頸部淺層脂肪淋巴( lynphadepose tissue) 組織及深部淺層筋膜(deep facia superficial layer)。清除範圍包括level I到V,上緣到下顎骨下源及第二頸椎處,下緣到鎖骨上,前緣到中線,後縁到擴頸肌。可選擇多種切線方式,如Y形切線、工字型切線,常用的切線方式為Mac-Fee切線。切開皮膚、皮下組織、及擴頸肌( platysma )後,由下而上由後而前剝離。小心的保留頸動脈(carotid artery)、迷走神經 (vagus nerve)、膈神經 (phrenic nerve),將副神經 (accessory never)、胸鎖乳突肌 (SCM)、內頸靜脈 (Int. jugular vein)、外頸靜脈 (ext. jugular vein)、舌下神經( hypogrossal nerve)、舌下腺 ( submandibular gland)、腮腺尾葉 (parotid tail) 全部剝離切除。
3. 功能性頸部淋巴廓清術( FND, functional neck dissection )︰
手術方式類似頸部淋巴廓清術,視情況保留副神經、胸鎖乳突肌、內頸靜脈、舌下神經。
3.    選擇性頸部淋巴廓清術( MND modified neck dissection ):
手術方式類似頸部淋巴廓清術,視情況保留解剖構造,或減少手術範圍。如suprathyroid neck dissection, supraomohyroid neck dissection。
═術後照護(Post-OP care)
   1. 視重建方式〈是否使用自由島辦free flap〉及患者情形決定是否在加護病房觀察數日。
   2. 傷口照護(wound care)及支持療法( supporting care )。
   3. 因應手術方式安排張口練習,吞嚥練習等復健照護。
   4. 依術後的病理報告等資訊決定是否需要進行放射治療。
═術後併發症及其處置(Complications and management)
   1. 皮辦壞死或傷口感染:依傷口照顧的原則進行清創換葯。
   2. 乳靡洩漏:情況輕時可用四環黴素化學燒灼治療,情況嚴重時應進行手術修補。
   3. 外觀改變或咬合等功能喪失:待追蹤確定無復發跡象後,進行重建手術 。

口腔惡性腫瘤術後重建
ICD-9: 140-145
概論︰
口腔癌手術需進行廣泛切除,故切除後會有較大的缺損區。缺損範圍大小不同,需選擇不同的重建方式。可選擇的方式有:1.直接縫合創口、2.以異體(homograft)或人工植體(allograft)重建、3.以局部島辦(local flap)重建、4.以根蒂島辦(pedical flap)進行重建、5.以游離島辦(free flap)進行重建。重建目標首要在重建皮膚及黏膜的完整性,其次是回復下顎骨的連續性,並在可能範圍內盡量達成美觀與功能的回復。
症狀︰
因應癌症根除手術的方式與範圍,每位患者有不同缺損情形。
診斷
因應癌症根除手術的方式與範圍,每位患者缺損區各有不同需求。
治療
−內科治療︰無
−外科治療
═手術適應症(Indication) ︰
癌症根除手術術後。一般以立刻重建效果較佳,但也可考慮患者狀況,待全部療程〈包括術後的放射治療及化學治療〉結束後,再考慮重建的方式。
═術前評估(Pre-OP evaluation)︰
依根除手術造成缺損區大小範圍決定重建方式,計劃皮辦種類及捐獻區(donor site)位置,進行術前影像學(如radiography)及理學檢查(如 dopollar exam, Illen test)評估。
═手術方法(Procedure):
選擇何種方式重建,端視術前與患者的溝通及切除後缺損區的大小、手術者的偏好與技術來決定。常用的重建方式有以下幾種:
1.    直接縫合創口:適用於小型腫瘤
2.    以異體(homograft)或人工植體(allograft)重建:如用移植皮(Alloden)、重建骨板(Bridging plate)
3.    以局部島辦(local flap)重建:如舌島瓣( tongue flap)、頰脂墊島瓣(buccal fat pad)
4.    以根蒂島辦(pedical flap)進行重建:如胸大肌島瓣(PMMCF)、胸三角肌島瓣(DP)
5.    以游離島辦(free flap)進行重建:如用radioforarm flap, ALT flap, DCIA flap, fibula flap
═術後照護(Post-OP care):
除一般傷口的照護之外,所有重建方式均應觀察島瓣的癒合情形,尤其是游離島瓣重建時,前五天應每小時測量島瓣的顏色,溫度,充血,可藉助都卜勒超音波器檢查。
═術後併發症及其處置(Complications and management):
最重要的併發症為島瓣失敗,如重建島瓣或植體失敗,宜另尋他法重建。

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