阿可的窩 Yi-Juai

衛生署放寬具殺菌作用漱口水管理方式，從只能在藥局、牙科診所販售的「指示用藥」，改為「乙類成藥」，民眾可在一般商店買到。

衛生署放寬的是含 Chlorhexidine gluconate、Cetylpyridinium chloride兩種殺菌成分漱口水。藥政處表示，過去，Chlorhexidine gluconate 濃度超過0.1%、Cetylpyridinium chloride濃度超過0.045%的漱口水，都是以指示用藥管理，一般商店可購得的漱口水，就算含上述兩種殺菌成分，濃度也相當低，以一般商品管理， 有些漱口水則是標榜含氟，可以預防蛀牙。

台北醫學大學附設醫院牙周病科主治醫師李長祐提醒，具殺菌功效漱口水主要供牙周病患、手術後無法刷牙，以及年長、部分身心障礙患者使用，健康人只要徹底做好口腔清潔即可。

此外，有些家長看小朋友不肯乖乖刷牙，換來一口爛牙，就以漱口水取代。但衛生署藥政處提醒，6歲以下兒童不宜使用這類具有殺菌功效的漱口水，6到12歲孩童最好在大人指導下使用，業者也要加註這些注意事項。

藥政處表示，有些家長怕小朋友牙齒刷不乾淨，就輔助使用漱口水，但事實上，年紀小的小朋友很容易把漱水口吞進肚子裡。李長祐指出，小朋友若沒有牙周病問題，不需要使用具殺菌功效漱口水，就算是含氟漱口水，擔心小朋友可能吞服，6歲以下幼兒也最好避免使用。中山醫學大學牙醫師附設醫院牙周病科主任楊麗秋表示，茶葉中也含有氟，如果使用無糖紅茶漱口，也有防止蛀牙的效果，不失一個好的變通創意，至少較不會遭到孩童排拒，同時也能幫助孩童養成飯後漱口的習慣。因為紅茶中也含有氟的成分，同樣具有防止蛀牙的效果，只是含氟量不及含氟漱口水，且每次沖泡的濃度也會不同。

李長祐也提醒，千萬不要以為殺菌漱口水可以多一道防護就長期使用，過度使用含Cetylpyridinium chloride殺菌成分漱口水，除了會導致色素沈澱，像癮君子般牙色變褐色外，還可能導致口腔黏膜破損，以及味覺改變等副作用，牙齒有問題的民眾最好還是趕快就醫。

2006-02-09
漱口水含太久 口腔潰瘍
〔自由時報記者王昶閔、高嘉和／台北報導〕

一男子進行牙周病手術治療後，使用健保給付漱口水，習慣把應該含30秒內的漱口水，一含就是5分鐘，一段時間後，口腔上方黏膜潰瘍、成片脫落。

中國醫藥大學牙醫學系副教授簡華宏表示，漱口水絕非含越久殺菌效果越好，市售產品中不少含酒精成分，具有刺激性，若使用方伸誤，就可能像前述病患一樣，灼傷口腔黏膜。

另外，口臭一族中，有不少會求助漱口水，國軍桃園總醫院與三軍總醫院牙科部拿2種知名品牌漱口水與清水做比較，結果發現在漱口後15分鐘，抑制口臭的效果，3種液體都有效，且效果不相上下。

換句話說，對口腔與身體健康者來說，清水與漱口水抑制口臭的短期效果差不多。

研究者國軍桃園總醫院牙科部主任沈一慶指出，受試者為30位牙周健康、無全身系統疾病、3個月內未接受牙科治療、服用藥物的年輕成年男性，以簡易式氣相層析分析儀測量，比較受試者在漱口前後口臭指標VCS（揮發性硫化物 )變化。為了避免偏差，3種漱口方式的測量，均間隔1週。

沈一慶表示，除非口臭來自口腔，在做好口腔清潔後，仍無法消除口臭者，才會建議使用漱口水輔助。

中國醫藥大學牙醫學系簡華宏也說，漱口水確實有抑制牙菌斑功效，不過使用漱口水前最好請教牙醫師，臨床上通常是建議牙科手術後口腔有縫線、無法刷牙的病人來使用。


殺菌漱口水用法及注意事項

用法

口腔內漱洗並停留30到60秒後吐出

注意事項

未滿6歲兒童不得使用，6到12歲兒童須在大人指導下使用。

口腔潰瘍者不要使用含酒精成分漱口水。

使用後30分鐘內不要進食、抽菸或喝飲料。

若覺得灼熱或有刺痛感，立刻停用。

過度使用含Cetylpyridinium chloride殺菌成分漱口水，可能導致牙齒染色。

<摘錄> 以實證醫學探討Chlorhexidine漱口藥水之適應症 (章浩宏 劉怡敏 韓良俊 楊培銘 謝博生)

案情摘要

個案為70歲女性，於初診時(93年8月10日)經診斷為全口性牙周炎，並進行全口牙根尖攝影及超音波潔牙，因發現#25處有膿腫形成，開立doxycycline 100mg bid, Scanol 500mg qid及 Mac gel qid 等口服藥及chlorhexidine(CHX) 0.2% 200ml bid漱口水予病患使用；病患復於三周後(93年9月1日)接受複診，診斷為全口性牙周炎下接受全口牙周囊袋測量及全口牙齦下牙結石清除，並開立doxycycline 100mg bid, Scanol 500mg qid及 Mac gel qid 等口服藥及chlorhexidine 0.2% 200ml bid漱口水予病患使用，並記錄其#12,#23,#24,#31,#41,#45之預後差，應予以拔除，而#17,#21,#22及#44之預後亦不佳，並照會補綴科進行義齒之製作，健保局初審時以「處方用藥/治療缺乏積極療效」為由，不同意給付chlorhexidine 0.2% 200ml bid漱口水之費用，申請人不服，認為「病人有嚴重全口牙周炎，於930901在本院接受全口牙結石(牙齦下)刮除，因病人口腔衛生不佳，且牙齦極度腫脹(pocket depth >=5mm 之牙齒共有14顆)，故開立漱口水，以求短期內清除患部細菌，以利病患牙周病恢復」為由，向健保局提出複核；健保局則以「CHX具抑菌效果，有助於牙菌斑控制無庸置疑，但對牙周病病患牙周囊袋大於3mm 處，一般漱口因無法達到牙周囊袋內，故無積極幫助，所以一般牙周病開CHX無積極療效。CHX 有輔助抑制牙菌斑之效果，但並無治療之效。牙菌斑仍必需以機械性之方式(如刷牙及牙線使用)才能有效去除。」為由，仍不予補付。
申請人以「因病人為嚴重牙周病合併牙齦極度腫脹，短時間內無法達到消腫的狀態，故即使有開藥，病人也會因為刷牙刷到腫脹之牙肉而無法達到效果。牙周囊袋內之細菌是經由口內之細菌侵入而來，故消除口內之細菌，對牙周囊袋內的感染，勢必有正面之幫助。綜以上觀點，以CHX清除口內細菌對還沒學好刷牙、牙線使用及牙齦仍腫脹的病人，是一良好的輔助及維持口腔衛生之方法，惠予以補付」為由，向爭審會提請審議。

審定結果 申請審議駁回。
審定理由 查所附病歷資料，無法顯示需給付所請費用之適當理由，健保局原核定爰予維持。

現有之使用相關規範
依全民健保牙醫門診總額委員會醫審室工作會議決議且依牙醫師公會全國聯合會以牙全昇字第二五一七號函說明有關漱口水的使用時機：1. CHX具抑菌效果，有助於牙菌斑控制，無庸置疑，但對牙周病病患牙周囊袋大於3mm處，一般漱口因無法達到牙周囊袋內，故無積極幫助，所以一般牙周病開CHX無積極療效。2. CHX 有輔助抑制牙菌斑之效果，但並無治療之效。Plaque 仍必需以機械性之方式(如刷牙及牙線使用)才能有效去除。3. 所以CHX之使用，應該是在病患無法有效執行刷牙/牙線之情況下使用才有意義。4. 那些情況無法有效執行刷牙/牙線包括：(1)牙科手術(有翻瓣,縫合)：口腔外科(有翻瓣之手術拔牙，應視病情需要，病歷詳載)；牙周病手術91009B-91010B，(2)殘障(手部)如外傷、中風；智障(含唐氏症)，(3)住院或病房病患之牙菌斑控制。

實証醫學探討

依據美國牙醫學會針對牙科用藥討論之結論，對於牙菌斑控制之藥物需具備以下要求：其研究須具有安慰劑之對照組設計，評估至少在六個月以上，而研究之結果必需證明實驗組之效果明顯優於對照組，且具足夠之安全性。截至目前為止有幾類的藥品已通過上述之標準，包括methyl salicylate, chlorhexidine (CHX)及triclosan等。其中以CHX 在過去三十年來一直是臨床上常用且有效的抑菌劑(antiseptic)。遠在1970 Löe 等學者，在人類牙齦炎的研究中便發現在施行徹底全口結牙刮除後，若輔以0.2%之CHX加以漱口，即令在研究對象未能實施機械性口腔衛生的處置(如以牙刷刷牙)下，仍幾乎可以完全去除牙菌斑、牙結石並防止牙齦炎的發生，其結果亦被後續的研究進一步證實，相關的報告亦指出其對牙菌斑的降低率可達41-61%，而對牙齦炎的減少亦可達27-67%。在美國，CHX常配置成0.12%的漱口水而廣泛應用，其於臨床上降低牙菌斑生成的效果與歐系國家常用的濃度0.2%一樣有效，甚至在口感上比較能為大眾所接受。雖然CHX有其降低牙菌斑發生的功效，但長期使用漱口藥水，仍會造成一些局部副作用，諸如牙齒、舌頭、樹脂假牙等之色素沈著及暫時性之味覺影響，不過上述副作用一般都是可逆的，而在較長期的研究中，亦未發現CHX有造成人類全身性毒性的危險，故基本上，CHX是一種相當安全的抑菌劑。
在過去三十多年間，有關CHX 用於牙齦炎及牙周炎的研究結果相當多，為配合實證醫學用以評估相關研究文獻之證據效能，美國牙周病學會於2000年亦針對研究文獻資料，制定相關之治療指引或準則，在2000年一月，美國牙周病學評議委員會議，依據Au Hoc委員會所制定之照護參數(Parameters of Care)加以修訂並通過牙周相關疾病之照護參數，以作為牙周病治療之參考依據，並將此內容發表於2000年五月牙周病學期刊。在其有關牙菌斑所引起之牙齦炎之參數之內容中提及：在牙齦炎治療方面，針對抗菌劑或抑制牙菌斑製劑或裝置之考量時，其使用之合適情況為對病人以傳統機械性之方式僅達部份效果時，得以抗菌劑或抑制牙菌斑之製劑或裝置作為口腔清潔之輔助方式。而在2001年美國牙周病學會評議委員會議亦修正並發表了以現有知識為基礎，有關治療牙菌斑所引起之牙齦炎、慢性牙周炎及其它臨床情況之報告，作為牙科專業治療上之參考。在報告中指出對於對牙菌斑之控制欠佳的患者，若適當的應用抗菌劑或抑制牙菌斑之製劑，是可以達到降低牙齦炎的發生。此外，其抑菌效果效用主要為牙齦上的牙菌斑，但對牙齦下的牙菌斑，則因進入牙齦溝之量較少，效果有限。2003年，Newman MG 則建議以更多實證醫學的探討模式，以便在進一步臨床牙周病的研習會上，建立牙周病治療方面更具證據基礎的共識。依據Newman MG 所建議實證醫學的模式用於探討牙周病的相關研究，在Annual of Periodontolgy 出版了一系列嚴謹，並具學會成員共識意見的系統回顧報告，Hanes PJ 等將局部使用抗菌劑於牙周病之使用做了系統回顧(systematic review)，而Holman WW則對局部機械清潔方式於牙周病之使用做了系統回顧。然而，目前醫學界用以評估實證醫學證據等級的標準，主要是Suzanne Fletcher 及 Dave Sackett所整理出來並且於2001年五月由牛津實證醫學中心重新整理...，茲對各種適應症其文獻回顧及證據強度說明如後：

一、作為牙周病治療初期時(initial periodontal therapy) 輔助機械性口腔清潔之方法：
由於Chlorhexidine漱口水對於牙齦上菌叢有良好的抑制效果，使用的安全性佳，且不會產生明顯的細菌抗藥性，因此CHX對患處局部治療應為不錯之選擇。但長期使用漱口藥水，仍會造成牙齒、舌頭、樹脂假牙之色素沈著及暫時性之味覺影響等副作用；故全面而長期的使用，仍不被建議。基本上，以機械性的方式，如以牙刷及其他輔助工具(如：牙線)等實施機械性的清潔以去除牙菌斑，仍是必要而不能僅以漱口水等化學抑制劑完全取代。就CHX漱口水作為抑制牙齦上牙菌斑之使用，應為病人以傳統機械性之方式效果不彰時， 再行作為輔助方式，而其使用最好在病人有充分口腔衛教及刷牙教導之後，以免因過早的CHX漱口水介入使用而掩蔽了刷牙清潔的死角。另一方面，就CHX作為漱口水使用或臨床上僅以牙齦上的方式沖洗，對於牙齦下之牙周炎的治療則沒有顯著的改善。然而，如果將CHX改以局部持續釋放的方式則可以有效地對抗牙齦下的細菌與牙菌斑的形成。在1986年Stabholz等人所做的研究中發現其抑菌效果甚至可以達到十一週，臨床的效果主要則顯示於探測深度的減少、牙周附連的增加，此外也可以改善探測時出血的情況。
至於合併CHX的使用對於牙周炎初期治療的效果是否有顯著的改善，有些研究發現只使用局部持續釋放的CHX與只做潔牙及牙根整平術對於牙周囊袋深度的減少或附連增加的效果一樣；另外關於潔牙及牙根整平術的過程中加上CHX的沖洗對於牙周病的治療，大多研究發現其實沒有額外的幫助效果。有顯著效果的使用方法如同前述，必須使用局部持續釋放的方式，而非以CHX 溶液沖洗或單純以漱口的方式來使用，亦即在局部區域維持一定治療劑量的濃度是比較重要的。在牙周炎的治療中，對於何時給予局部持續釋放的CHX，目前在臨床上的使用時機大約有三個：一是在剛做完潔牙及牙根整平術時使用以加強第一期基礎治療(phase I)的效果，二是在基礎治療後再評估的時候使用，可以減少需要手術的區域並加強維持基礎治療的效果，三是在病人進入牙周病的維持期時，在每三個月回診追蹤時投與。在1997年Soskolne WA等人的研究以及2001年Heasman等人的研究中，都發現給予維持期的病患持續釋放的CHX，在第六個月以後，測量臨床牙周附連增加以及牙周探測深度減少方面較未使用的病人有顯著意義的效果。在1998年Christie P等人所做的研究中則發現沒有接受牙周手術治療的維持期患者使用CHX，其對於減少牙菌斑生成的作用可以長達一年。

[本文所採用的參考文獻，其推薦等級總數如下：A：46篇，B：29篇，C：3篇，D：2篇。]

二. 牙周及口腔手術外科後使用
因CHX對牙菌斑的形成有抑制的作用，而且病人術後常因腫痛而導致傷 口附近牙齒清潔有困難，因而CHX被廣泛使用於牙周口腔手術後傷口的清潔維持。另外，CHX有時也會用於拔牙後傷口的處理，例如下顎智齒拔完牙後二至五天有1%~30%的機會產生乾性齒槽炎，傷口中可能會含有壞死的組織碎屑、較少凝固血塊及裸露的齒槽骨。雖然目前對於乾性齒槽炎的產生原因仍未有確定的答案，但一般相信其與抽煙、不良口腔清潔、年紀、女性或術者缺乏經驗有關。目前對於乾性齒槽炎的研究中較為確定的是：傷口中有細菌以致於產生fibrinolysis而繼之使血塊無法形成，因此有許多的治療方向多是偏向於減少口腔中的細菌，而CHX便時常於臨床上被用來沖洗拔牙後的傷口以防止乾性齒槽炎的產生。

三. 接受顎間固定術的病患
在一些接受顎間固定術的病患，由於鋼絲纏繞於牙齦處，加上上下顎間固定，舌側無法清潔，確實以傳統機械性之方式以維持口腔衛生的清潔方面不易，因此臨床上對於這類病人每日的口腔衛生照顧格外重要，在一些文獻中發現使用0.2% CHX於這類病人的口腔衛生維持，能有效降低口腔中的牙菌斑，此外也能有意義地降低口水中的細菌含量，因此對於此類接受顎間固定術的病人而言，正確教導其使用CHX的方法與頻率對於其口腔衛生的維持是十分重要的。

四. 生理或心理疾患導致口腔清潔能力不足時的病患
在一些接受過放射線治療或化學治療的病人，由於容易引起口腔黏膜炎、 乾口症，以致維持口腔環境的衛生更不容忽視；此外，長期臥床、免疫機能不全或者有身心障礙的病人，在維持口腔衛生的清潔方面比起健康的人要來的更不容易，因此臨床上對於這類病人每日的口腔衛生照顧格外重要，在一些文獻中發現使用CHX於這類病人的口腔衛生維持，不但能有效降低口腔中發炎的機會，也能減少因放射線治療或化學治療所引起的併發症。

五. 全身性疾病導致口腔易發生感染
長期臥床、免疫機能不全(如接受骨髓移植的病人)，在維持口腔衛生的清潔方面比起健康的人要來的更不容易，有些病人甚至合併念珠菌的感染，臨床上口腔衛生照顧格外重要，在一些文獻中，發現使用CHX於這類病人的口腔衛生維持，不但能有效降低口腔中牙菌斑的機會，甚至可以降低念珠菌感染發炎的機會。另外，有神經肌肉協調問題的病患於日常生活進行潔牙動作時，建議使用電動牙刷以達到最佳的清潔效果，此外若再配合上CHX的使用，則更能減少牙菌斑、牙結石及牙齦出血的情形。

六. 高蛀牙發生率的病人
在齲齒的防治方面，由於CHX對於streptococcus mutans 也有抑制的作用，因此過去二十幾年來也有許多文獻探討其對蛀牙防治的效果。1991年Kidd回顧整理了CHX對於齲齒的治療成效[64]，發現CHX對於高蛀牙風險的病人似乎較有成效。然而在1998年Drisko等人的整合分析（meta-analysis）文獻中，則認為CHX對於齲齒的抑制效果其實並不僅侷限於高蛀牙風險的病人，在此篇整合分析的結果中發現CHX對於蛀牙預防的平均效果而言，約為46%，顯示其對於齲齒預防仍有一定的效果。此外，CHX隨著其濃度的高低不同而有殺菌(bactericidal) 或制菌 (bacteriostatic) 的效果，而無論那一種機制對於齟齒的防治都有一定的作用。另一篇研究則發現使用0.2%的CHX漱口水可以抑制牙菌斑的產酸的能力長達24小時，而如果長時間使用CHX，streptococcui仍然對其具有敏感性。在1997年Twetman S.的研究結果發現在長期使用下，CHX和氟化物之合併使用對streptococci mutans的效果來說會比較好，然而在1991年Kidd的研究中卻發現CHX和氟化物合併使用反而比個別使用的效果來的低，結果的不同可能與追蹤時間的長短有關，仍需進一步更縝密的研究加以證實。

七. 反覆性口腔潰瘍
某些文獻指出使用CHX可以使小復發性口瘡發生次數、發作期間或嚴重程度減少，但對大復發性口瘡則缺乏嚴謹控制的相關研究以說明其相關性。由於小復發性口瘡通常都發生於口腔內的非咀嚼性黏膜，因此在使用上就要告知病人注意是否能使CHX均勻地散佈到整個口腔的黏膜。對於減少復發性口瘡的發生次數、發作期間及嚴重程度最主要的原因，或因CHX屬廣效性抗生素，另一方面，CHX對於傷口癒合有促進及減少疼痛發生率的作用。

八. 接受活動或固定之矯正裝置
在一些接受活動或固定之矯正裝置之病患，由於裝置纏繞於牙齒處，以傳統機械性之方式以維持口腔衛生的清潔方面確實不易，在一些文獻中發現使用CHX於這類病人的口腔衛生維持，能有效降低口腔中的牙菌斑。

九. 義齒性口炎
在一些接受活動義齒的病患，可能合併念珠菌的感染及伴隨的義齒性口炎，在一些文獻中，發現使用CHX於這類病人的口腔衛生維持，不但能有效降低口腔中牙菌斑的機會，甚至可以降低念珠菌感染發炎的機會。

十. 手術前作為術前立即使用
在手術前使病人以CHX漱口可明顯降低細菌的數目減少手術區域及手術相關人員遭受污染的機會，對於易受感染的病患而言，以手術前使病人以CHX沖洗牙齦溝，可降低病患菌血症的的發生率。此外，也有研究顯示若在拔牙手術一個星期前以及術後一個星期請病人每天以0.12%的CHX漱口兩次，一次三十秒，可以有效地降低後續發生乾性齒槽炎的機會。

就目前已有的文獻加以回顧，有相當多針對CHX的研究報告，站在實證醫學的角度看，就目前已有的證據顯示：牙菌斑之控制最重要之方式仍為以牙刷及其他輔助工具，如牙線等實施機械性的清潔效果，而以化學抑制劑如漱口藥水或牙膏等來抑制牙菌斑及牙結石之方式則被認為是一種輔助方式，需視病人之個別情況而決定其需要與否。一般而言，CHX漱口水最有價值之處為針對病人以傳統機械性之方式無法達到效果時，作為口腔清潔之短期或中期之輔助方式；如此可達充分牙菌斑去除並得以避免長期使用所可能帶來的副作用。而就CHX漱口水對於牙齦上牙菌斑之減少及牙齦炎之預防效果遠較牙齦下牙菌班之控制及牙周炎之治療為佳之結果，顯示CHX漱口水作為預防性藥物的效果較之其作為治療藥物之效果要明確。

實証醫學之作者結論
依前述實證醫學所得到之結論，CHX漱口水最有價值之處為針對病人以傳統機械性之方式無法達到效果時，作為口腔清潔之短期或中期之輔助方式；如此可達充分牙菌斑去除並得以避免長期使用所可能帶來的副作用。就本案例而言，病人於超音波潔牙後並未及於嚴重影響刷牙之程度，雖CHX漱口水確實具有牙齦上牙菌斑之減少及預防牙齦炎之效果，但其使用最好在病人有充分口腔衛教及刷牙教導之後，以免因過早的CHX漱口水介入使用而掩蔽了刷牙清潔的死角，反而使病人不易養成有效的刷牙的習慣。

建 議
Chlorhexidine漱口水雖具有牙齦上牙菌斑之減少及預防牙齦炎之效果，但過早的以CHX漱口水介入，未考量病人有充分口腔衛教及刷牙指導，可能未能達到最好的治療效益。再者，CHX漱口水在本案中所扮演的角色或較為偏向預防性藥物的作用，是否應歸屬於非屬健保醫療給付之預防保健部分，仍待釐清。