阿可的窩 Yi-Juai

牙本質知覺過敏症治療與處理的一致性建議(草案)

              全文翻譯自Journal of the Canadian Dental Association
                                 J Can Dent Assoc 2003;69(4):221-6
                               This article has been peer reviewed.

摘要
這些對於治療與處理牙本質知覺過敏症的一致性建議是廣泛地得自牙醫診所、專科診所、遍佈加拿大學術界及研究界所選出的一群牙醫師及保健專家所組成的委員會，再加上兩位有這方面經驗的國際性牙醫師。需要這種一致性建議是因為在牙科的文獻中缺乏清楚及健全的證據，而且評估調查發現對於診斷與治療有疑惑。高流行性、診斷不足、廣泛地可取得的無侵略性、有效及不貴的預防措施更強調了這方面的研究。這篇用科學做基礎的報告概略了對於牙本質知覺過敏症的原因、診斷及處理的重點，因為這方面的證據缺乏，所以這些資料是依賴大家的綜合經驗。一個簡單的演算表來引導臨床醫生的診斷流程及幫助他們做適合的病例處理。最後，這個委員會也做了一連串建議來增加警覺性、改進牙科教育、建立圖表的符號、建立病例診斷的指標及探討未來的研究。

前言
    牙本質知覺過敏症的定義為”暴露的牙本質對於溫度、蒸發、敲擊、滲透或化學所引發的短暫及尖銳的疼痛，而且不能歸咎於任何其他牙齒的問題及病變。”許多報告顯示牙本質知覺過敏症的流行率佔總人口的8%到57%，而這情況的治療方法有很大的不同。再者，對於不同治療方法的科學證據也有很大的差異，所以臨床醫師選擇一個正確的治療方法是個很大的挑戰。因為這些因素，加拿大牙本質知覺過敏症的勸告委員會於2002年六月在多倫多開會，發展一個對於治療與處理牙本質知覺過敏症的一致性建議。

方法
    這個委員會考慮兩方面來的資料：廣泛的文獻蒐集及調查加拿大牙醫診所的牙醫師與保健專家知識報告。對於科學報告缺乏的地方，委員會裡的委員會從自己不同的臨床或學術背景找出一致的意見，並從教育需求的調查報告中找出知識缺乏的部分。委員會把所有的資料整理出一連串的一致性建議，包括流程表來幫助牙醫師做診斷與處理。

資料蒐集-文獻研究
    廣泛的電腦搜尋(MEDLINE)與親自收集從1966年到2002年的原文文獻。因為空間的限制，這裡只報告重要的部分。

定義
    慎重的參考過文獻後，委員會接受由荷蘭等國所發表的定義。這個被同意的定義為”暴露的牙本質對於溫度、蒸發、敲擊、滲透或化學所引發的短暫及尖銳的疼痛，而且不能歸咎於任何其他牙齒的問題與疾病”（荷蘭等國在這裡是用”疾病”代替”病變”）。這個定義讓臨床醫師思考有無其它的因素促使牙根敏感所帶來的疼痛。因為有很多因素跟牙根敏感有相同的症狀，所以正確的診斷是必需的。

牙本質知覺過敏症的作用機制
    最被接受的牙本質知覺過敏症的作用機制是Brannstrom所發表的流體動力學理論。液體在牙本質小管內因靠近暴露的小管有溫度、敲擊或化學的刺激而改變（增加或改變方向）。這個改變會刺激在齒髓細胞邊緣的A-δ纖維。這個推論是假設個別的小管在牙本質表面及牙髓內都有開口。

牙本質的形態學
    在一個研究中確定敏感與不敏感牙齒的差異，Absi等學者報告，不敏感的牙齒對於任何刺激都沒有反應而暴露的小管也非常少。相對的，敏感的牙齒每單位面積有非常多的開放小管（在牙根表面上小管數比不敏感牙齒多八倍）。而且，在敏感性牙齒的小管平均直徑是不敏感牙齒的兩倍（0.83 μm比0.4 μm）。根據Poisuille的定律，液體流動的速度是半徑的四倍，光是直徑的差異就顯示在敏感性牙齒內液體的流動速率比不敏感牙齒的流動速率多十六倍。敏感性牙齒小管的直徑增加再加上開放的小管增加，可以假設在敏感性牙齒內的液體流速大約是不敏感牙齒的一百倍。小管向牙髓開口的數目增加，這不只增加牙本質敏感的可能性，也解釋當牙齒朝牙髓磨損時症狀也跟著增加。

原因
    對於牙本質敏感的產生有兩個步驟是必須的：牙本質必須暴露（疾病局部化），起因是琺瑯質的流失或牙齦萎縮，再加上牙本質小管的兩邊都一定要向口腔內及牙髓開口（疾病初始化）。
    小管的暴露是因為侵蝕、磨損、磨耗和abfraction。臨床及研究室的證據顯示在頰側齒頸部琺瑯質的流失是因為侵蝕及磨損。琺瑯質對於刷牙不論有無牙膏是有阻抗力的，但是對於酸的影響卻特別敏感，所以刷被酸侵蝕過的牙齒有特別顯著的磨損現象。
    調查的結果（看下面）顯示，許多的臨床醫師假設”磨損性”牙膏是疾病形成的主因。牙膏有可能會侵蝕牙本質到一個程度，但磨損本身可能會形成一層塗抹層，所以敏感會降低。有趣的是，牙膏的磨損加上清潔劑會移除塗抹層和打開小管。所以，如果易受疾病的因素（看下面）沒有移除，幾乎用任何的牙膏都有可能會打開小管。有時候，有些牙膏裡磨損的沈澱物會黏在小管上，但之後很容易就會脫落。
    牙齦萎縮是另一個造成牙本質暴露的原因，最近被形容是一個謎，而成因也不確定。但是，過度的刷牙、急性壞死潰瘍性牙齦炎、自己引起的傷害、牙周的處理過程都是主要的造成疾病因素。

資料蒐集 – 教育需要的評估
    有66項的問卷調查用來確定臨床醫師對於牙本質知覺過敏症的瞭解及處理方法。主要的項目包括診所的情形、治療患有知覺過敏症病患的經驗、原因及診斷的認知、以及臨床上的處理。這份問卷調查隨機選取郵寄到遍佈加拿大的5000位牙醫師及3000位保健專家。因為考慮問卷上有許多的問題及分發的方法，7%的回復率（331位牙醫師及211位保健專家）是合理的。一個獨立的研究組織（The Chapman Group Limited, Unionville, Ont, unpublished data）蒐集資料以及召集團體來更進一步地檢視知識缺乏的地方。
    最後確定了14個主要知識缺乏的地方，這些分成原因及診斷和情況的處理兩組。

牙本質知覺過敏症的原因及診斷
1.    流行程度被低估了，尤其是在年輕的成人病患。70%的回函表示他們大部分的病患年齡層是在35到50歲之間。可是一個獨立的研究顯示(The Chapman Group Limited所做的)從加拿大人口中所得到的683位成人資料裡，18到64歲之間患有牙本質知覺過敏症的成人佔30%（18到24歲的佔28%，25到34歲的佔22%，36到49歲的佔30%，50到64歲的佔30%）。
2.    檢查不是例行的程序，除非有病患自己提出。
3.    少於半數的回函者會考慮不同的診斷，雖然牙本質知覺過敏症理論上不是一個診斷。
4.    許多回函者（64%的牙醫師及77%的保健專家）認定磨牙及咬合不良可造成牙本質知覺過敏症，雖然這兩項都不曾被確定為主要的造成因素。
5.    只有7%的牙醫師及5%的保健專家正確的指出侵蝕是牙本質知覺過敏症主要的成因。總共有60%的回函者錯誤的指出牙齦萎縮是最常造成牙本質知覺過敏症的成因。
6.    17%的牙醫師及48%的保健專家接受牙本質知覺過敏症的理論(流體動力學的理論)。
7.    85%的牙醫師及94%的保健專家不正確的指出牙刷磨損是造成小管不斷暴露的原因，雖然不論有無使用牙膏刷牙不會明顯的影響小管暴露。

牙本質知覺過敏症的處理
8.    大約50%的回函者表示他們缺乏處理病患疼痛的自信。
9.    只有50%的回函者表示他們會試著處理造成敏感的成因。
10.    50%的牙醫師及73%的保健專家不正確的指出在去敏感牙膏中最常使用的去敏感物質為氟化物。最常使用的去敏感物質應是硝酸鉀。
11.    只有10%的回函者正確指出去敏感牙膏是由阻止神經的repolarization來阻斷疼痛的傳導。剩下的90%不正確的指出去敏感牙膏主要作用是封閉小管。硝酸鉀主要是用來阻斷疼痛的傳導，而較少使用的氯化鍶才是用來封閉小管。
12.    雖然許多去敏感牙膏提供其他的益處，也適合每天使用，但是還是有被誤解的地方。例如，49%的牙醫師及40%的保健專家不相信去敏感牙膏可預防蛀牙，雖然大部分有含氟。
13.    39%的回函者建議在表面塗抹去敏感牙膏，雖然這方法的效果並沒有被證實。
14.    雖然大部分的牙醫師(56%)及保健專家(68%)相信去敏感牙膏可預防牙本質知覺過敏症，但是31%的牙醫師及16%保健專家不相信去敏感牙膏可以緩和牙本質知覺過敏症。

建立一致性
檢查
    建議委員會認為檢查所有有牙的病患是必須的，可避免這情況的診斷不足或治療不足。

診斷
    理論上，牙本質知覺過敏症不是一個診斷名詞。所以在處理及治療前，所有跟牙本質知覺過敏症有類似症狀的疾病都應先排除。
    通常牙本質知覺過敏症的患者對於冷（最常發生）、碰觸、蒸發性、滲透性、或化學刺激有短暫且尖銳的疼痛。
    在臨床上是很難量化牙本質知覺過敏症，所以臨床醫師必須仰賴病患所描述的病史。在這方面，病患可能會指出他或她有經歷疼痛，但並不影響日常生活（也沒有想要治療）。其它的患者可能要求緩和疼痛的方法。因為不同的表示，委員會同意用吹氣或溫度刺激來客觀性的測量疼痛，這些也常在臨床試驗中使用，雖然這可能沒辦法取代所有的牙本質知覺過敏症，也降低了治療效果的準確性。因為這些因素，委員會決定最適合的方式是依賴病患在治療後對疼痛的感覺；委員會也同意有必要製作一致性的疼痛指標。這個指標包含一個整體性過渡期的判斷，這個意思是說病患必須指出在治療後他或她感到改善、不變、或甚至惡化。再者，病患可能表示他或她不再需求治療；在這情況下，如果問題已被降低或解決，再繼續治療則是不適當的。

處理：引發疾病因素及成因的移除
    不論何時，引發疾病的因素都應先被移除或做處置。不然治療只能提供暫時的成功。Dababneh等學者提出牙本質的侵蝕來自飲食裡或胃裡的酸性物質。仔細的寫下飲食紀錄（如果懷疑厭食症或其他飲食疾病）可以幫忙確認引發疾病的因素。比較測試中大家的意見，正常的刷牙無論有無添加牙膏，對於侵蝕只有一點影響，除非最近的環境被酸化。一個體外的研究顯示，刷牙的時間點必須跟飲食或食用過酸性飲料相隔很久。委員會考慮在飲食前刷牙有更多的益處。病患過度的刷牙或使用不適當的力量應要被指導正確的刷牙方法來避免牙齦萎縮，牙齦萎縮是一個引發牙齒侵蝕或牙本質知覺過敏症的因素，而且很難被改正。雖然正確的刷牙方法一直有所爭議，刷牙方法對於牙本質知覺過敏症（排除牙齦覆蓋在牙根的影響）有很小的影響，除非引發侵蝕的因素還存在。

治療
    治療可以設計來降低小管內液體的流動、阻斷牙髓內神經的反應或兩種都有。一篇廣泛分析許多研究去敏感物質的報告指出，在眾多治療牙本質知覺過敏症的方法中，大部分是用硝酸鉀或氯化鉀試著阻斷神經刺激和疼痛的傳導。液體流動可用許多物理性或化學物質降低，這包括誘導塗抹層或阻塞小管。阻塞小管的物質包含樹脂、玻璃離子體黏合劑、黏著劑、氯化鍶或醋酸鹽、鋁、鉀或草酸鐵、含有矽土或鈣的物質、蛋白質沈澱物。
    雖然只有一點證據證明一種去敏感物質比另一種好，但是去敏感牙膏確實證明是有效果。委員會在去敏感牙膏的使用上做出與Dababneh等學者相同的結論”建議使用一種去敏感物質對大部分的患者有改善”。

追蹤
    委員會的委員贊同追蹤的觀念是必須的。如果疼痛持續，有必要再評估診斷來排除其他原因。更侵入性的方法例如覆蓋牙根的牙齦手術、樹脂的放置（封閉開放小管）、或甚至抽髓是必須的。在有些病例上，疼痛是很頑強的，必須轉診給專科醫師（最好在抽髓前）。
    如果疼痛在治療後消失，但之後又復發，而且評估病史後還是考慮診斷是牙本質知覺過敏症，那需要再確定並移除引發的原因，並可能建議長期使用去敏感物質。

教育上的爭議
    建議委員會的學術委員（牙醫師及保健專家）指出學校的課程只有分配到一點點的時間教牙本質知覺過敏症。學校的課程應更重視診斷及處理一般疼痛，而且要加強牙本質知覺過敏症。牙本質知覺過敏症的教育資源有很大的差異性所以需要再評估加強效果。

診斷圖表的發展
    根據問卷顯示知識缺乏的地方以及臨床醫師表示缺乏處置的信心，發展一個有系統處理牙本質知覺過敏症容易參考的圖表。
    這個圖表顯現已發表的科學、證據缺乏的地方、委員的臨床經驗。大綱包括正確診斷及成功處理牙本質知覺過敏症的基礎和重要步驟，在適當的地方，也指導臨床醫師朝向其它的原因、不需要治療或轉診。這個圖表像一個指南，指導臨床醫師做出正確的診斷，然後如何從發現的症狀裡有系統的做出行動。

一致性的建議
檢查與診斷
    檢查對於確定牙本質知覺過敏症是必須的。
    跟牙本質知覺過敏症有相似症狀的情形要排除。
    需要發明通用的符號來表示情況的嚴重性及程度。
    需要發展一個通用的索引來表示疼痛的程度，以及病患自己感覺疼痛對於日常生活的影響。
    必須有仔細的飲食紀錄來評估侵蝕的影響。

處理
    引發牙本質知覺過敏症的因素及成因要移除或處理。
    要考慮及建議每天使用去敏感牙膏，這是一種不侵入、不貴、又有效的第一線治療，而且不需要犧牲病患找尋的其他益處（例如防止齲齒、美白）。
    使用去敏感牙膏刷牙（一天至少兩次）是現在臨床上唯一證明有效的方法。局部地塗抹在患部並沒有證實有效。
    依照情況的嚴重性及程度，可逆性的處理方法要比不可逆的方法先使用。
    追蹤是必要的。

研究的需要
    長期的追蹤研究是需要的。理想上，研究需是隨機的、安慰劑控制的、及雙盲研究的。
    牙本質知覺過敏症的作用機制需要更深入的研究；然後發展出更有效的治療方法。

教育
    臨床的教育需要更重視牙本質知覺過敏症和其他慢性疼痛的誘發因素、診斷及處置。