阿可的窩 Yi-Juai

阻生第三大臼齒處理臨床指引(草案)


本準則主要是根據SIGN（Scottish Intercollegiate Guideline  Network ）2000年出版之臨床指引第43章Management of Un-erupted and Impacted Third Molar Teeth，摘錄其中第二及第三章之精要，並加入本國特殊的醫療現況所需之修正意見。本文是針對上顎及下顎阻生第三大臼齒（含未萌出，部分萌出但位置或方向不正者，簡稱智齒）較常出現的情况，提出相應之處理準則，主要是敘述予以拔除或保留之考慮因素。治療指引只是方向，不必視為治療標準。
首先，拔牙是ㄧ種手術，如同所有的手術般，會有或大或小的風險，包括相關之不適及全身或局部的倂發症，最嚴重的可以致死，此外，它有ㄧ定之花費，可能是由保險單位負擔，也可能是由病人負擔。因此，倘若沒有合理的原因，不應例行拔除第三大臼齒。但是，若該齒具有該拔的理由，醫師應鼓勵病人在較年輕時即予以拔除，如此病人可享有較佳的傷口癒合及較少的併發症。
關於阻生智齒的去留，雖然某些情況下大多醫生都同意拔除，在另些情況下大多醫生都同意留存，但仍有一些情況存在頗大的混沌空間，以下是ㄧ些有實證醫學根據的指引，分成三部份呈現，提供一般臨床醫師作為參考。

ㄧ、不建議拔除的情況
1.    若醫師判斷該齒可以正常萌發至適當位置及具有功能，則不應拔除該齒。
2.    病人有不良之身體疾病情況，可能出現拔牙手術風險大於拔牙的好處，則不宜拔除該牙，但若保留該牙可能帶來對該身體疾病額外的風險，如心肌內膜炎病人反覆出現阻生齒周的感染，則建議拔除。
3.    對於沒有症狀也沒有局部病變之深層埋伏齒，若予以拔除會伴隨有較多的不適及較嚴重之併發症，如下齒槽神經受損，此時可以予以保留，但要慎重斟酌，因為年老時再拔除的併發症率及不適會更顯著。
4.    類似上文第4點，如果其他情況導致拔除該齒會出現過高之局部併發症發生率，例如在下顎嚴重萎縮的病人可能會造成下顎骨折，則該齒宜予保留。
5.    在局部麻醉之下，不建議同時拔除下顎兩側之阻生智齒，這是因為考慮病人術後之不適，及沒有特別之好處（全身麻醉下，同時拔除下顎兩側智齒是有利的，因為如此可以減少另一次麻醉的風險及花費 ）。

二、建議拔除的情況
1.    若病人智齒出現明顯或反覆之感染，建議予以拔除。
2.    延伸上述情況，若第三大臼齒位置不良或存有其他病變，可以預見會引起反覆之感染或其他問題，則可建議預先予以拔除。
3.    若病人因工作或生活型態的關係，長期無法接受專業之牙科照顧，則對於輕微症狀之智齒，亦可建議拔除。
4.    若病人接受全身麻醉下拔牙，或病人有其他口腔情況接受全身麻醉，則可考慮同時予以拔除ㄧ顆或多顆智齒，但仍需考慮本文拔除或保留第三大臼齒之建議，在衡量風險及利益下作出決定。
5.    第三大臼齒患有不易復形或贗復之齲齒或崩裂，若前方的第二大臼齒健康且功能正常，則建議拔除該智齒。
6.    若第二大臼齒罹患可以治療及贗復之齲齒或崩裂，但後方的第三大臼齒會妨礙該牙的治療，可建議拔除該智齒再治療第二大臼齒。
7.    前傾或水平智齒常造成第二大臼齒後方發生牙周骨缺損，在年輕時期拔除智齒，第二大臼齒的牙周骨或許有較佳的再生機會。
8.    含牙囊腫（dentigerous cyst）或角化囊腫（keratocyst）常包含智齒在病變內，或造成智齒移位，為了根除病變，切除病變時可一倂拔除智齒。
9.    智齒因生長或不明原因可能會造成第二大臼齒牙根吸收，雖然此情況十分罕見，若發生此情形或強烈懷疑此可能，可建議拔除該智齒。
10.    若病人準備接受下顎矢狀擘骨術（sagittal split osteotomy，一種正顎手術術式），下顎阻生第三大臼齒的存在常合併較多的不良擘骨，造成較多的倂發症，建議在手術前數月即預先予以拔除。
11.    頭頸部接受5000 cGy劑量以上的放射治療後，會嚴重影響病人的口腔健康及局部組織之癒合能力，這些病人拔牙後可能會出現癒合不佳，甚至骨壞死的情況，下顎後齒是放射線性骨壞死好犯之區域，預防放射線性骨壞死的發生，最佳方法是在放射治療前，予以拔除高危險區之牙齒，包括上下第三大臼齒，即使沒有病變或症狀，仍應予以拔除，給予2-3周之癒合時間，才開始接受放射治療，但若是深部阻生齒，可以預見不會萌發與口腔接觸，可以保留。
12.    上一準則可以延伸至口腔癌病人，病人在切除腫瘤後可能須接受放射線治療，建議在腫瘤切除的同時，可以一倂拔除所有已萌出或可能在將來萌出的智齒，即使該齒沒有病變或症狀。
13.    黏膜下纖維化症的病人會有開口障礙，此障礙可能具進行性，此疾病會影响口腔衛生維護，也妨礙牙科治療包括拔牙的進行，若牙齒已萌出，且病人開口程度許可，可建議拔除。若智齒有病變或症狀，但病人開口太小，宜建議病人接受黏膜鬆弛手術，在全身麻醉下同時拔除阻生齒。
14.    阻生齒太接近預定牙科植體位置，或妨礙植牙治療，建議植牙前予以拔除。

三、去留較具爭議的情况
1.    雖然並無証據指出阻生第三大臼齒是引起不明原因的顎骨或顏面疼痛 (atypical facial pain) 常見的元凶，但仍有許多醫師建議拔除，主要的原因是認為拔牙可能會緩和或解決此一棘手問題，其潛在的得益超過手術的風險。事實上，絕大多數不明原因的疼痛並不因拔牙而改善，拔牙有時候反而令疼痛情况變得更複雜，醫師應竭力排除其他引起此疼痛的可能性，拔牙是最後一種手段，而且這方面的效果差。
2.    智齒埋伏於萎縮或骨質疏鬆的下顎骨中，會弱化下顎骨的強度，可能較易發生骨折，拔除智齒可以去除此弱點，但在這情況下拔牙，手術過程本身會更弱化此一結構，使之易骨折，此脆弱結構會因為術後的骨再生而獲得改善，但一些情況如老年病人，不易預估其骨再生的程度。
3.    長期在埋伏智齒上配戴活動假牙，可能造成齒槽骨吸收而露出阻生齒，這是否意味著在假牙製作前，就應拔除埋伏的阻生齒？可能未必，醫師必須考慮所有其他情況作出建議，例如病人較年輕，且埋伏齒接近無牙脊，則傾向予以拔除。