(節錄自某醫院口腔顎面外科手冊 by 陳怡睿)

蜂窩組織炎(Cellulitis)
ICD-9: 528.3
概論
蜂窩組織炎及是軟組織的瀰漫性發炎,與膿瘍(abscess)不同之處在於並不局限於局部,反而易沿著組織間隙蔓延。臉部的蜂窩組織炎最多還是牙齒感染而起特別是第三大臼齒的牙周感染所引起,或是根尖膿瘍。骨髓炎及牙周膜感染的併發症。
症狀
蜂窩組織炎屬於非特異性的急性發炎症態,故會有發炎時的各種症狀。
➢    紅:若淺表組織間隙受犯,則皮膚發炎,有時呈紫色,於較深處,則上層皮膚色澤正常。
➢    腫:患處軟組織疼痛腫脹而僵硬。
➢    熱:有時會有發燒的現象,感染之區域較其他正常區域溫度稍高。
➢    痛:患處受牽連區域會持續疼痛,嚴重者甚有化膿現象。
若侵犯到閉口肌群則會造成肌肉痙鸞有牙關緊鎖的現象,若侵犯到咽後間隙則會影響到吞嚥及呼吸。
診斷
1.    病史問診(History taking): 大部份之感染急症經由最基本的現在病史問診,即可獲得初步臆斷
2.    理學檢查:檢查病人有無紅腫熱痛,牙關緊鎖及影響吞嚥及呼吸的症狀。
3.    實驗診斷:做為診斷的輔助。
治療
     −內科治療
早年抗生素對於細菌的神效,導致往後對於抗生素之錯誤認知,且一直沿續至今:發燒的病人直接投予配套(例如cefazolin + gentamicin)之抗生素,而忽略了培養「微生物」的層面。如此不但延誤診斷的良機,更有可能因抗生素使用不當而危及病患。另一方面,許多不需治療的自限性病毒感染也因抗生素之濫用而導致抗藥性菌種日漸發生。「微生物-宿主-抗生素」之三要件即是一般原則。
➢    微生物之因素:由病灶部位取得檢體並此分類 ,初步判定菌種、致病毒性(革蘭氏陰性桿菌之內毒素易造成敗血症) 及其致病機轉,而在第一時間據以選擇正確之抗生素用藥。
➢    宿主之因素:由於通常無法經由培養的結果來選擇用藥,而偶爾感染急症病患或無明顯之病灶,或無法取得檢體以供染色。在此情況下,唯有以經驗療法(empirical therapy)來選擇抗生素。此時宿主的年齡層級、免疫狀態及感染部位往往成了最重要之參考依據。
➢    抗生素之因素:治療感染症,如經上述染色及宿主因素之考量已確定菌種,則可據以選擇特定窄效之抗生素,否則在投藥初期吾人可先併用β-lacatm抗生素加上aminoglycoside抗生素。
−外科治療
使用藥物外,當患者體內尚有感染之病灶未予排除時,光是抗生素往往未能克竟其功。尚需輔以「物理療法」, 積極袪除病灶,否則患者仍終將走上敗血之路
═手術適應症(Indication)
    身體狀況不好,免疫機能缺失或低下,或呈現急性症狀,生命癥象極不穩定者。
═術前評估(Pre-OP evaluation)
    理學檢查,X光片,病人身體狀況。
═手術方法(Procedure)
1.    找出感染源在那裡,該拔除的牙齒就拔除,該治療的就治療。
2.    切開與引流.儘早將膿排出體外,避免感染繼續擴散
═術後照護(Post-OP care)
1.    密切觀察患部皮膚之紅腫、溫度及疼痛情行之改變。
2.    患部之傷口護理必須採用外科無菌技術,更換之敷料則需以有感染標誌之可燃性塑膠袋
3.    包裝後焚燒。
4.    患部之疼痛可依醫囑給予止痛藥。
5.    鼓勵多臥床休息,並攝取高蛋白飲食,以增加抵抗力。
═術後併發症及其處置(Complications and management)
1.    Cavernous sinus thrombosis
2.    Maxillary sinusitis
 

骨髓炎(Osteomyelitis)
ICD-9: 526.4
概論
骨髓炎是一種致病微生物所引起的骨骼及骨髓組織的感染和發炎。慢性骨髓炎進行時,常常僅是一個不癒合的傷口或廔管,持續地有分泌物或流膿,有時會自動封閉,但是不久又開始流膿,如此反覆發作,在不發作時也許並無任何症狀,有時在身體抵抗力低時,會突然復發急性骨髓炎的症狀,發高燒、畏寒、局部紅腫熱痛,形成膿腫等。
症狀
最有意義的臨床症狀,是發燒以及局部的骨頭壓痛,如果沒有適當治療,會蔓延至骨骼外面的軟組織膿腫。骨髓炎由急性轉變為慢性時,其中的過程是漸進式的,在此病中,因為壓力的存在,使膿液積聚在骨髓腔,造成骨頭缺,血並且進一步地,迫使細菌進入血管及骨頭腔隙中,當慢性感染繼續進行時,豐富血管供應的肉芽組織轉變為緻密的疤痕,而這種血管稀少的疤痕,就在感染部位的周圍形成一層無法穿透的障礙,所以,慢性骨髓炎與其說它是感染,不如說是一種缺血性疾病。
診斷
1.    量體溫、血液中白血球的數目和分類、發炎指數、細菌培菌和敏感性測試。
2.    影像學的判讀,包括X光、核子醫學掃瞄、核磁共振掃描或X光電腦斷層掃瞄。藉由影像的分析,可得到感染的位置和範圍,以利手術的進行。
3.    可藉由血液、膿液或骨骼來做細菌培養,是否能辨識正確的菌種,對骨髓炎的治療是很重要的
治療
−內科治療
➢    急性骨髓炎,在症狀早期,單純使用抗生素治療,通常可以治癒。至於何時需要開刀,則視病患的個別情況而定。
➢    慢性骨髓炎,除了一連串的手術治療,還要長達六週的抗生素注射,甚至再加上六週的口服抗生素,以防感染的再發。
−外科治療
═手術適應症(Indication)
  骨膜下積膿,或併有細菌性關節炎,或使用抗生素三十六至四十八小時後仍無反應者, 慢性骨髓炎
═術前評估(Pre-OP evaluation)
  影像學的判讀.
═手術方法(Procedure)
   適當的導流、徹底的清創、空腔的填塞、組織的重建,骨骼的癒合
═術後照護(Post-OP care)
➢    密切觀察血壓、脈搏、呼吸及麻醉恢復情形。
➢    若感覺有呼吸不順暢、頭暈、惡心、嘔吐或想解尿等,應立即通知護理人員處理。
➢    若覺傷口疼痛可採護理人員教導之緩解方式或依醫囑使用止痛劑以減輕疼痛。
➢    術後傷口保持清潔,醫師會視傷口癒合情形予以拆線。
➢    若有紅、腫、熱、痛,可用冰敷以減輕疼痛和腫脹。
➢    攝取高蛋白、高維生素之飲食,促進組織癒合。
 

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