Ludwig’s Angina – A Case Report

陳怡睿 彭芷瑜 周明勇

中山醫學大學附設醫院口腔顎面外科

摘   要

魯特維格氏咽峽炎是一種可能致命的頭頸部齒源性感染急症。最常見的併發症為呼吸道阻塞進而導致窒息。本篇報告一44歲男性,主訴左頰腫脹疼痛及張口困難。初步診斷為左下顎第一大臼齒牙根斷裂合併牙周炎引起之蜂窩性組織炎。經口內、外切開引流與抗生素治療二天後,病人抱怨吞嚥困難且症狀無明顯改善。臨床檢查發現患者雙側顎下間隙、頦下間隙及口底均有腫脹,經診斷為魯特維格氏咽峽炎。緊急進行口內、外切開引流、清創排膿、拔除左下顎第一大臼齒,並留置氣管內管以維持呼吸道暢通。術後病人病況逐漸改善,術後第十四天拔除氣管內管,住院第二十天出院。

綜觀此病例,對於魯特維格氏咽峽炎,我們建議除使用適當的抗生素外,更應儘早進行切開引流,並藉由電腦斷層攝影積極評估呼吸道的狀況,以維持呼吸道暢通,才能降低急性呼吸道阻塞的機會,有助於病情的控制與治療。

關鍵詞:魯特維格氏咽峽炎,齒源性感染,呼吸道


引   言

魯特維格氏咽峽炎(Ludwig’s angina)由魯特維格氏(Wilhelm Frederick von Ludwig)於1836年首先提出[1],是一種可能致命的頭頸部齒源性感染急症。魯特維格氏咽峽炎會同時侵犯兩側舌下間隙、顎下間隙及頦下間隙,嚴重時更可能向後方擴散到翼下顎間隙、咽後間隙而至縱膈腔[1,2,3,4]。最主要的病因為齒源性感染[3]。臨床上魯特維格氏咽峽炎的症狀為明顯的呼吸與吞嚥困難、張口受限、舌頭上抬、臉部與頸部腫脹僵硬及嚴重疼痛[1,2,3]。最常見的併發症為呼吸道阻塞而導致窒息[2,3],若未妥善治療,死亡率可高達40%-60%[3,5]。近年來除因積極的手術治療及抗生素的使用外,更重視呼吸道的維持等因素,死亡率已明顯降低至10%[3]。因此,治療魯特維格氏咽峽炎,除了儘早進行切開引流及去除感染源,並投予適當的抗生素外,呼吸道的建立與維持更是扮演重要的角色[2,3,4]。

本篇報告的目的在於分析此病例的進程與治療狀況,並與國內外文獻報告分析比較,另外更針對呼吸道的處理加以探討。

病   例

患者為一44歲已婚男性,台中縣人,中等身材,現職為油漆工,經濟狀況普通。於民國九十二年五月十七日至本科初診。主訴左側臉頰腫脹、疼痛且張口困難已經一個禮拜。回顧其病史,病人自述於一星期前(92/5/10)發現左下後牙牙痛且左臉頰稍呈腫脹。因為從前也曾發生過類似情形,且兩三天左右就逐漸消腫,所以對於這次的病發,患者並未特別在意。然而三、四天後,除腫脹逐漸增加外,還有輕微發燒與疼痛,於是病人自行服用止痛藥,但是效果不佳。直到民國九十二年五月十七日,患者因左頰持續的腫脹與疼痛,進而至本院口腔顎面外科門診就診。

身體檢查方面,病患意識清楚,左頰腫脹且有波動感、捻髮音、壓痛、泛紅、局部發熱。頸部方面則在左側顎下間隙及頦下間隙有堅實的腫脹。口內檢查可見張口受限(最大張口度12mm)以及輕微吞嚥困難的現象。左下顎第一大臼齒動搖程度頗大,左側頰黏膜、軟腭及扁桃體柱前方腫脹。體溫攝氏37.8度,心搏速度每分鐘82次,呼吸每分鐘20次,血壓120/78毫米汞柱。白血球每毫升29250個,C反應性蛋白(C-reactive protein,簡稱CRP)18.1mg/dl,其餘各項檢查值均在正常範圍內。口外環口放射攝影(panorex)可見左下顎第一大臼齒遠心牙根垂直斷裂,也可見廣泛性的水平骨喪失(圖一)。患者否認有全身性疾病以及過敏病史,亦無其他家族病史。回顧過去牙科病史,患者口腔衛生不良,先前亦曾因為牙周問題而拔除牙齒。口腔習慣方面,患者偶有飲酒,但是嚼食檳榔超過十年,而抽煙則超過二十五年。本次就診,經診斷為左下顎第一大臼齒牙根斷裂合併牙周炎引起之蜂窩性組織炎合併有膿腫蓄積,範圍涉及左側頰間隙、咬肌間隙、翼下顎間隙、顎下間隙以及頦下間隙。在告知患者病情的嚴重性後,立即安排住院。當日之治療計劃除考量儘快拔除左下顎第一大臼齒外,立即安排在局部麻醉下,於口內左側頰間隙、咬肌間隙、翼下顎間隙以及口外的顎下間隙與頦下間隙,進行切開引流手術並放置引流管(penrose drain)。手術中,我們在口內諸間隙發現有較多的膿流出,引流出的膿液以COPAN檢驗管收集後做細菌培養及抗生素敏感試驗。細菌培養發現Streptococcus constellatus和Nesseria species。依經驗法則,選擇性投予Prostaphyllin每六小時靜脈輸注2克及Cleocin每六小時靜脈輸注300毫克。

門診手術後第二天(92/5/19),我們發現患者出現聲音沙啞、喉嚨疼痛等現象,且吞嚥困難與張口困難(最大張口度勉強達10mm)的程度更為嚴重。左頰腫脹雖有減輕但是左頸部腫脹更明顯且跨越中線。體溫高達攝氏38.8度,心搏速度每分鐘100次,呼吸每分鐘20次,血壓120/72毫米汞柱。白血球每毫升34320個,CRP 17.0mg/dl。緊急安排頭頸部的電腦斷層攝影(computer tomogram),可見患者有深頸部的感染以及膿腫蓄積,呼吸道亦因腫脹而被壓迫造成上呼吸道狹窄且偏移(圖二、三、四、五)。根據以上發現,我們修訂臨床診斷為魯特維格氏咽峽炎合併膿腫蓄積並且變更治療計劃:一方面儘快安排施行頸部清創術(debridement),並考量氣管切開術的必要性;另一方面則緊急照會本院感染科尋求抗生素治療的建議。在告知患者及家屬病情的嚴重性與治療計劃,又考量病人不希望氣切的想法後,安排於五月二十日進開刀房在全身麻醉下施行手術。術式包括在下顎骨下緣與舌骨中間做一水平切線(比較靠近舌骨)之頸部清創術;甲狀軟骨下也做切開引流並放置引流管,且右側相同高度處也放置引流管(圖六);口內切開引流(和門診手術的間隙相同),並拔除左下顎第一大臼齒。術後,留置氣管內管,並將病患送至加護病房照顧,引流出的膿液以COPAN檢驗管收集後做細菌培養及抗生素敏感試驗。抗生素的投予則依本院感染科的建議使用Zinacef每六小時靜脈輸注1.5克及Cleocin每六小時靜脈輸注600毫克。引流管每天沖洗兩次。

術後第一天(92/05/21),患者意識清楚,檢查體溫攝氏38.0度,心搏速度每分鐘70次,呼吸每分鐘10次,血壓130/70毫米汞柱。白血球降至每毫升25850個, CRP 15.6mg/dl。安排頭頸部的電腦斷層掃描,可見氣管內管維持呼吸道的暢通以及手術時引流管放置的部位(圖七)。術後第四天(92/05/24),檢查體溫攝氏37.4度,心搏速度每分鐘60次,呼吸每分鐘15次,血壓124/63毫米汞柱。白血球降至每毫升16600個,CRP 2.53mg/dl,最大張口度18mm。雖然各項檢查數值有改善,但是,頸部仍有明顯的腫脹未消,引流的效果不如預期。基於釋放頸部因膿腫蓄積產生的壓力以及轉變菌種特性的考量,我們拆除頸部的縫線約10公分以開放頸部傷口,並覆蓋溼性敷料(wet dressing),一開始每天換藥四次,後來逐漸改為三次、二次。持續觀察至術後兩週(92/06/03),頸部腫脹已有明顯消退,再次安排頭頸部的電腦斷層掃描,可見呼吸道受壓迫的狀況緩解,原本膿腫蓄積的情況也有改善(圖八)。體溫攝氏37.2度,心搏速度每分鐘66次,呼吸每分鐘16次,血壓130/66毫米汞柱。白血球降至每毫升9130個, CRP小於0.3mg/dl。考量以上檢查結果,我們移除患者之氣管內管。此後陸續移除所有的引流管。術後第二十天(92/06/09),檢查體溫攝氏37.2度,心搏速度每分鐘56次,呼吸每分鐘16次,血壓120/56毫米汞柱。白血球降至每毫升8320個,CRP小於0.3mg/dl,張口度也已經正常(最大張口度35mm)。因患者復原良好(圖九),故於本日辦理出院,並安排牙周病相關之門診治療。

 
討   論

臨床表現

      針對魯特維格氏咽峽炎之發生,Moreland等學者在1988年的報告中,患者的平均年齡為29歲,且85%的病人無全身性疾病[3],Stuart等學者亦有類似的報告[2];而國內學者在2002年的統計則顯示患者的平均年齡為44歲,67%的病人無全身性疾病[6]。國內外比較之差異則可能與病例回朔的時間以及醫療的普及有關[3,6]。本病例患者為44歲,雖有不良的口腔習慣,但無全身性疾病之病史。可見在台灣之魯特維格氏咽峽炎多發生在中年人,且有一半以上的患者無全身性疾病[6]。

致病原因

就魯特維格氏咽峽炎的致病因方面,國內有學者統計,齒源性約佔96%[6],與國外的報告相近(70%-85%)[3,7,8]。在已知病因的病例中以蛀牙/牙髓疾病最常見(38%),其次為拔牙(33%)、牙周疾病(18%)、外傷(4%)、不密合假牙(4%)及牙齒斷裂(2%)。就齒位而言,則以智齒最多(52%),此外第二大臼齒與第一大臼齒也是引起魯特維格氏咽峽炎常見的部位,且三者合併有超過九成的病例[6]。

由於魯特維格氏咽峽炎的感染絕大多數屬於齒源性感染,對於其感染的蔓延(spread),Tschiassny認為牙根尖與下顎舌骨嵴的相對位置扮演重要的角色[9]。例如第二及第三大臼齒的牙根尖位於下顎舌骨嵴的下方,使快速進行中之顎下間隙蜂窩性組織炎能夠蔓延至舌下與頦下間隙,進而造成魯特維格氏咽峽炎。若感染源來自前牙,則感染途徑常先侵犯舌下間隙,再經過下顎舌骨肌的後方,侵入顎下間隙,造成口底的感染[9,10]。

本病例患者因左下顎第一大臼齒牙根斷裂合併牙周炎致病,是為引起魯特維格氏咽峽炎的常見原因之一[6]。此外,感染由左側翼下顎間隙、顎下間隙以及頦下間隙進行至對側的顎下間隙及頦下間隙,亦與學者所提之解剖位置相符合[9,10]。

另外,上呼吸道的感染、撕裂傷感染、下顎骨骨折、唾液腺結石、氣管內插管及氣管內視鏡所造成的外傷等,亦有可能造成魯特維格氏咽峽炎[3,7]。

臨床診斷

對於魯特維格氏咽峽炎的臨床診斷,應該能夠明顯的由病史以及身體檢查結果加以確立[2]。Grodinsky於西元1939年對它下了幾個結論,包括:(1)侵犯的範圍會超過單一間隙,通常是雙側;(2)產生壞疳性及腐敗的浸潤,但是沒有或極少膿瘍;(3)會侵犯結締組織、筋膜及肌肉,但是較少影響腺體組織;(4)是利用組織間隙蔓延而非經由淋巴系統擴散[11]。臨床症狀除發病前牙痛外,還包括兩側頸部僵直腫脹、舌頭抬起、張口受限、吞嚥困難等[3,8,11]。

此外,發燒以及白血球數量的增加也可以幫助我們量度身體對感染的系統性反應[2]。

另外,顎骨的口外環口放射攝影、頸部軟組織的X光攝影也分別對齒源性的感染病兆、呼吸道刺壓(impingement)的程度與軟組織間隙氣體的堆積之判斷有幫助[2]。而在感染範圍的評估方面,使用頭頸部的電腦斷層攝影在檢查兩側顎下及舌下間隙,尤其是咽旁間隙的感染有相當的價值,同時也是必要的檢查[12]。在確認胸廓內之感染與併發症方面,也可以用電腦斷層攝影術[13]。

本病例患者最初的臨床症狀為發病前牙痛且口外環口放射攝影發現左下顎第一大臼齒遠心牙根垂直斷裂、左頰腫脹且有波動感、捻髮音、壓痛、泛紅、局部發熱。口內可見左側喉嚨充血。頸部方面,左側顎下間隙及頦下間隙有間實的腫脹。然而在治療後第二天,患者張口受限與吞嚥困難的情形更為嚴重,症狀更快速進行並越過中線,頭頸部的電腦斷層攝影,可見患者有深頸部的感染及膿腫蓄積,因此修正診斷為魯特維格氏咽峽炎。

手術治療

手術治療方面,Busch認為魯特維格氏咽峽炎是一種舌骨上區域感染徵候群,感染區域包括顎下、舌下及頦下等區域,即使沒有膿瘍的產生,以手術介入減緩感染區域的壓力一樣是必要的[14]。而魯特維格氏咽峽炎可能的併發症中最嚴重的急性併發症是腫脹造成的上呼吸道阻塞導致窒息,因此在病程的早期即應進行適當的切開引流手術,以避免腫脹的組織壓迫呼吸道[2,4,7]。Kurien等學者曾報告70%的孩童患者可以藥物做保守性的治療,而成人方面則有81%需施行切開引流手術[10]。Quinn則建議對十歲以上的病患給予抗生素及手術切開引流並拔除可能致病的牙齒[12]。Barakate等學者統整出手術切開引流的絕對適應症,包括:(1)有波動感;(2)有捻髮音;(3)軟組織積氣;(4)抽吸有膿瘍[15]。Lemonick也有類似的建議[16]。

針對本病例,我們亦選擇做切開引流並放置引流管,以引流出造成腫脹的膿液,同時減緩感染區域的壓力。

然而在本病例中,患者於術後第四天(92/05/24),檢查可見白血球數與CRP值雖超過正常值,但已較先前數據低,且生命跡象穩定。但是頸部仍有明顯的腫脹未消,引流的效果不如預期。回顧文獻,Carl提出可以將傷口保持開放讓膿瘍以及發炎物質引流出來[17],另外則在傷口上覆蓋濕性敷料[18],一方面可以改變傷口環境、幫助移除壞死組織以及刺激再上皮化[19],另一方面則方便傷口的觀察與照顧[18]。考量本病例患者的情況,基於釋放頸部因膿腫蓄積產生的壓力以及轉變菌種特性,我們開放頸部傷口,並覆蓋溼性敷料。

呼吸道維持

舌骨上組織水腫、膿瘍造成呼吸道窘迫或阻塞是魯特維格氏咽峽炎致命的主因之一[3,7,14],且患者因呼吸道窘迫而需要緊急的呼吸道處置之報告仍時有所聞。因此,經常評估病患呼吸道的狀況,並在病床邊備妥氣切包,以備不時之需是必要的[6]。

在呼吸道的評估方面,學者建議使用頭頸部的電腦斷層攝影來評估呼吸道的狀況、幫助病情診斷以及氣管處置方式的選擇[15,20]。Quinn則更進一步建議對每一位魯特維格氏咽峽炎病患施行頭頸部的電腦斷層攝影來評估呼吸道是否阻塞[12]。有時病患到院時並無呼吸窘迫的現象,但是卻在電腦斷層攝影的影像中,發現呼吸道被腫脹的口底組織壓迫,便直接證實患者有呼吸道阻塞的危險,而需要緊急氣管維持治療[6]。因此,為每位病患施行頭頸部的電腦斷層攝影來評估呼吸道的情況,以決定呼吸道處理的方式是合理而且必要的[6,12]。

在呼吸道的維持方面,Michael等學者認為魯特維格氏咽峽炎初期的患者就須要呼吸道的處理[21]。Har-El等學者建議應密切評估病患的呼吸道徵兆[22]。Marple則建議對於腫脹發展迅速,並且有全身性系統性疾病或免疫功能減低者,宜作預防性的呼吸道維持;而有些身體原本健康,無全身性系統性疾病而臨床上顯現早期感染徵兆者,可以選擇審慎觀察再作適切的處置[23]。

Shockley等人歸納魯特維格氏咽峽炎患者的呼吸道處理,有下列四種方式,包括:(1)觀察:在不嚴重的病人身上是最好的方法;(2)盲目插管:不建議採用;(3)例行氣管內插管;(4)局部麻醉氣管切開術[24],然而,目前並沒有很好的評估方法適用於每位患者[23,24]。以下就維持呼吸道常用的兩種方法:(1)放置氣管內管;(2)進行氣管切開術[25]加以討論。

有學者主張進行氣管切開術並放置氣切管是魯特維格氏咽峽炎必要的治療方式[7,21,26]。Har-El等學者亦認為當患者有咽後以及魯特維格氏膿腫時進行氣管切開術是有意義的[22]。Kurien等學者統計有10%的孩童與52%的成人需要進行氣管切開術[10]。因為氣切管可以長時間放置,並且不影響咽喉反射,除了可以減少口腔分泌物進入氣管使感染擴散的可能,另一方面,其切口亦可引流頸部的膿液[25]。然而氣切的缺點則是在移除氣切管前需要幾天的時間練習呼吸,且傷口癒合後會遺留明顯的疤痕。因此,Michael等學者提出進行氣管切開術的適應症,包括:(1)上呼吸道的腫脹與變形導致插管困難,甚至可能造成呼吸道的外傷以及水腫;(2) 呼吸道不當的外傷可能造成側咽膿腫的破裂並且使膿排入支氣管內;(3)有喉痙攣的可能性時;(4)當面臨大的上呼吸道水腫時,進行氣管切開術可避免氣管內管意外變形的危險[21]。

另外,有些學者則主張放置氣管內管,其優點是既可維持呼吸道的暢通,又可避免將來在氣管上留下瘢痕組織而造成呼吸道狹窄[2,4,27,28]。國內的病例報告中亦有學者建議以氣管內插管為主,只有在腫脹蔓延至頸部壓迫到氣管內管,或因病患狀況需長時間放置氣管內管時,才考慮進行氣管切開術放置氣切管,如此以避免病患接受不必要的氣管切開術以及術後發生氣管狹窄的可能併發症[6,29]。至於留置氣管內管的時間,國內學者有8日[29]或2至13日(平均為 6日)[6]之報告,一般則以一星期為限。長期留置氣管內管的缺點在於:(1)感染的機會較高,可能造成吸入性肺炎;(2)聲帶長時間受壓迫,若造成外傷其結果可能會造成發音障礙;(3)若留置一週以上,約20%的患者會形成肉芽組織,可能造成氣管狹窄[30]。此外,插管的患者需要監控呼吸道開放的程度,因為仍然存在有軟組織水腫而壓迫氣管內管的可能性[2,21,31]。

總上所述,呼吸道維持的方式的選擇,須依賴醫師本身的經驗與判斷,針對不同的病情狀況做不同的決定[2,3,6,29]。

就本病例患者而言,原本患者呼吸道被腫脹的口底組織持續壓迫,考慮施行氣管切開術,經多方面評估、參照國內文獻[6,8,29]與考量患者的要求,因而採取留置氣管內管的方式維持呼吸道的暢通,並持續以電腦斷層攝影觀察。本病例原計劃在術後一週移除氣管內管改放置氣切管以維持呼吸道,但評估當時腫脹情形已明顯變小且持續觀察下並未發現呼吸道狹窄的問題,預估再一週就可以移除氣管內管,所以繼續留置氣管內管直到兩週後才移除。氣管內管移除後,病人發音正常,無後遺症。

以上病例顯示,儘早進行切開引流手術,不僅可以引流組織間隙中的膿液,更能有效的釋放腫脹的壓力且防止病情的蔓延[29]。而放置氣管內管並持續以電腦斷層攝影觀察呼吸道的情況,更可有效預防魯特維格氏咽峽炎造成之上呼吸道阻塞而危及生命的現象,再配合感染源的移除以及適當的抗生素治療,一方面可以縮短病患住院天數,幫助患者早日康復,另一方面也可以預防其他如:菌血症、膿胸、心胞膜炎、胸縱膈炎…等併發症的產生所造成的危險[3]。此一結果也呼應國內外學者對魯特維格氏咽峽炎治療歸納出維持呼吸道的暢通、投予適當的抗生素以及適切的手術引流三點基本原則[2,3,6]。

又齒源性深頸部的感染,較常侵犯咀嚼肌間隙、顎下間隙及咽旁間隙[32]。也有研究認為齒源性感染是造成深頸部感染合併重大併發症之正相關因子[33],且造成上呼吸道阻塞的機會比下行性縱膈炎的機會高[32]。因此,謹慎評估是否有上呼吸道或間隙的侵犯非常重要[33]。所以當患者頸部腫大懷疑有深頸部感染時,宜將電腦斷層攝影列為必要檢查[33]。因為電腦斷層攝影能區別頸部腫起來是由膿瘍或蜂窩性組織炎所造成,更能區分是哪一個間隙受感染,是否為廣泛性的頸部感染,是否有上呼吸道阻塞或下行性縱膈炎[32]。我們在本病例中不斷的以電腦斷層攝影監測呼吸道與感染的狀況,對於病程的掌握以及預後的評估有很大的幫助。因此,吾人建議在魯特維格氏咽峽炎的治療上,除了前述之基本原則外,亦應重視電腦斷層攝影的功效與助益。


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Abstract

Ludwig’s angina is a potentially life-threatening infection involving the floor of the mouth. It is characteristically aggressive, rapidly spreading with airway compromise occuring quickly and with little warning. This study explores a forty-four-year-old male whose main syndrome represents an aching and swollen left cheek and difficulties in opening his mouth. The initial diagnosis is cellulitis caused by left lower first molar which mesial root fracture. After treated inside and outside the mouth by incision and drain and antibiotics for two days, the patient complains about dysphagia and without any apparent improvement. We discover in our clinical examination that his bilateral submandibular space, submental space, and mouth floor swelled up. Thus, we diagnose as Ludwig’s angina. Urgently, we perform inside and outside the mouth by incision and drain, debridement, extract left lower first molar, and finally put the endotracheal tube to maintain the airway. After the operation, the patient’s condition improves gradually. His endotracheal tube was pulled out on the fourteenth day post-operation. The patient was finally discharged from hospital on the twentieth day of hospitalization.

To make a comprehensive survey of this case, in addition to treat proper antibiotics, we suggest performing early surgical intervention, and careful monitoring of the respiratory symptoms. These treatments all help to remedy Ludwig’s angina.


Keywords: Ludwig’s angina, Odontogenic infection, Airway

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