拔牙術後繼發性出血的處理原則
Management of Postoperative Secondary Bleeding
陳怡睿 醫師
前言
拔牙是一種外科手術，對於身體的止血機制是一項嚴酷的挑戰。主要有下列幾項原因：首先，口腔和顎骨組織擁有豐富的血管；其次，拔牙造成軟、硬組織的開放性傷口，會造成額外的滲血或流血；第三，手術過程中，幾乎不可能提供合適且足夠的敷料和壓力來止血；第四，患者會不自覺的用舌頭舔弄手術區或是造成負壓，使血塊自拔牙窩中脫落造成繼發性出血；最後，唾液中的酵素可能在血塊有機化之前或肉芽組織長入傷口前溶解血塊。
拔牙後出血的原因
拔牙後出血的原因包括局部因素與全身因素。局部因素主要有軟組織的撕裂傷、骨組織的損傷、齒槽窩內殘留發炎的肉芽組織、血塊脫落、大小血管的損傷及傷口感染等。而全身因素則包括血液方面的疾病、肝臟方面的疾病或是長期服用影響血液凝結的藥物等。
拔牙後出血的預防
出血，如同其他的併發症一般，〝事先預防〞才是處理這個問題最好的方式。術前應充分了解患者的身體狀況及過去病史，採用無傷性的手術方式與術中出血的良好控制，以及完善的患者傷口自我照顧教育，都是預防術後出血不可或缺的一環。
若術前已知患者有凝血問題或流血不止的相關病史，則手術醫師應特別注意出血的控制。
為了避免因全身因素造成的出血，我們通常會不厭其煩的詢問以下幾個問題，包括：過去是否有因為拔牙、手術或外傷造成出血不止的現象；是否有血友病等遺傳性疾病；是否有白血病、血小板減少性紫瘢等病史；是否有高血壓，目前是否在控制中；是否有使用影響血液凝結的藥物，如阿斯匹靈(Aspirin)、抗凝血劑(Anticoagulants)、抗生素(Antibiotics)、抗癌藥物(Anticancer drugs)，以及酒精(Alcohol)，包括是否長期酗酒等，五個A開頭的問題。
拔牙窩的出血，一般而言不會有生命威脅。然而，若患者本身合併有一些疾病(co-morbid disease)，如有心血管疾患的老年人，拔牙窩的出血就可能對生命有所損傷。雖然此一問題可以用局部治療的方式處理，但對於是不是因為身體系統性疾病而造成出血則應該詳查。
拔牙後的傷口一般可以咬紗布(直接加壓)止血。請患者確實咬好，非必要時勿說話，如須說話，要咬住紗布，不要移動下巴，以免紗布跑掉。約1小時後，手洗乾淨即可自行拿出來。在咬紗布的期間，口水一定要吞下去，以避免吐口水時，改變紗布位置，失去止血作用，容易再出血。手術後12~24小時內有少量滲血是正常情形，如懷疑有再出血時，切勿不斷吐口水及漱口，應照鏡子確定出血情形，如僅滲血可不必理會，如出血速度較快，可用濕紗布或茶包沾濕後(因為單寧酸的作用)放在傷口上，再咬緊1小時，若仍未止血，則應咬好紗布或茶包立即回診。
拔牙後出血的處理
因為外傷或是手術造成的口內出血很常見，若患者在拔牙或口腔手術後沒有遵循醫囑，又有吸煙、吐 (一直漱口)或使用吸管等造成血塊脫落或負壓的動作，則會增加出血的機會。有時再加上緊張造成血壓偏高，出血量就會更為可觀。同時，患者無法吞下的血液與唾液混合，更將造成〝大量的〞出血狀況，通常看起來會比實際的狀況嚴重許多。
不論是何種原因的出血，首先應注意患者的身體及心理狀態，包括生命徵象(vital signs)和緊張的程度，同時詢問其出血的狀況，估計出血量，並確定出血部位，再根據具體的情況採取適當的處置方式。
大部份的出血可以在吸掉齒槽中的血塊後，直接加壓在傷口上至少20分鐘來控制。加壓處理對微血管的滲血通常是足夠的。
為了避免對呼吸道造成影響，有時也需要抽吸器的輔助吸掉唾液和滲出的血液。
如果出血持續存在，可以在該局部區域(齒槽和牙齦部位)注射局部麻醉劑，如2% lidocaine (with epinephrine)，並以大量生理食鹽水沖洗口內以移除血塊，藉此尋找出血點。這個動作對於幫助之後的傷口縫合或是加壓止血有很大的幫助。
如果是廣泛性的滲血或一般性的滲血(非特定血管出血)，可以直接以微溼的紗布塊加壓止血，或是在紗布上沾血管收縮劑(如Bosmin) 加壓止血，也可以考慮在齒槽骨中放置含有局部凝血酵素的可吸收性明膠海綿(如Gelfoam)或是膠原蛋白(如Avitene、Teruplug)，以絲線用八字結固定在適當的位置，再配合微溼的紗布塊加壓補強，亦或直接塞入氧化再生纖維素(如Surgicel)加壓止血。就大部分的情況而言，這些做法已經是足夠的。
而如果是牙齦的血管出血，可以燒灼(電燒)或血管結紮的方式止血。如果是來自骨頭的出血，則可能需要輔以骨蠟(bone wax)來止血。如果所有的做法都失敗，那患者必須住院臥床休息並且檢查是否有凝血功能問題或是肝臟方面的疾病並會診口腔外科醫師。另外，牙周手術後的出血則需要立即會診牙周病科醫師，因為不正確的放置牙周敷料會導致治療失敗。
原則上應持續觀察患者的情況至少30分鐘，以確定已達到適當的止血控制，並告知患者如何預防及控制再度的出血。
假如是全身性因素引起的出血，在經過上述的治療後，應該查明具體的原因，並採取相對應的處理。若任何局部的方法都無法止血或控制出血量，則必須進行實驗室檢查，檢驗包括PT、PTT、BT、platelet count等，以釐清是否有深度潛在的凝血障礙。必要時可以輸血、血小板或第VIII因子，或視需要使用全身性的止血藥，嚴重者則應轉至血液科做進一步的治療。
結論
茲將本文整理為以下處理程序：
步驟一：讓患者坐在治療椅上，緩和情緒。
步驟二：詢問出血的原因、部位、時間以及患者的身體狀況。
步驟三：以抽吸器吸掉多餘的血液和唾液。如果無法判斷出血點，可將血塊吸掉再仔細判斷。此時可注射局部麻醉劑，幫助止痛與局部止血。
步驟四：
1. 一般性的滲血：直接以微溼的紗布塊加壓止血，或是配合止血劑或是材料，亦或縫合加以止血。
2. 牙齦的血管出血：燒灼(電燒)或血管結紮止血。
3. 骨頭的出血：以骨蠟幫助加壓止血。
步驟五：持續觀察至少30分鐘，確定止血收效。
不論是局部因素或是全身因素造成的出血，建議先依上述步驟處理。若有特殊原因影響凝血，請依狀況轉診至口腔顎面外科或是血液科等進一步診治。
參考資料
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2. George Dimitroulis. A synopsis of minor oral surgery. 1st ed. Wright 1997
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4. David M Cline et al. Emergency medicine: a comprehensive study guide: companion handbook. 5th ed. McGraw-Hill 2000
5. 口腔顎面外科門診手術後注意事項。中山醫學大學附設醫院口腔顎面外科。2002
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